溶栓时间延至24小时
北京天坛医院神经病学中心副主任医师 马锐华
《生命时报》 2025-02-07 第1869期 第17版
脑卒中是急性脑血管病的统称，可分为出血性和缺血性两大类，后者又包括脑梗死和短暂性脑缺血发作。脑卒中的典型症状为患者一侧肢体突然麻木、无力，言语不清，口角歪斜流涎；有些人还会出现剧烈的头痛头晕、恶心呕吐、走路不稳、吞咽困难等症状。数据显示，2019年我国有2876万例脑卒中患者，其中缺血性卒中有2418万。近年来，缺血性卒中发病率呈缓慢上升趋势，虽然在任何年龄段都可能发生，但在老年群体中更常见，3/4以上的脑卒中发生在65岁以上人群中，年轻人发病情况也不少见。
脑卒中发生后，溶栓治疗可通过恢复脑灌注和神经功能，有效降低患者的致残率，使其不再或减少长期卧床、依赖他人照顾的情况，提高生活质量，同时还能降低患者死亡率，延长生命。当前，全球各国普遍将脑梗死的静脉溶栓时间窗限定在发病4.5小时内；超过4.5小时，往往采用抗血小板、抗凝、神经保护等综合治疗，防止血栓进一步扩大或形成新血栓，但这些治疗方法对已堵塞血管的血栓并没有明显作用。为此，首都医科大学附属北京天坛医院团队主导了一项随机对照临床试验，纳入516名发生急性缺血性卒中4.5~24小时、大血管闭塞的患者，同时他们的影像学显示大脑存在“半暗带”，即这部分脑组织介于正常与梗死之间，若恢复正常血流，功能可能恢复，减轻患者残疾程度或减少残疾发生。研究团队将参与者随机分为使用溶栓药物替奈普酶组和标准药物治疗组。结果显示，发病4.5~24小时、前循环大动脉闭塞且影像显示有半暗带的急性缺血性卒中患者，使用替奈普酶静脉溶栓，可降低残疾率，不增加死亡率以及有症状性颅内出血的患者人数。90天时，替奈普酶组无残疾患者的比例为33%，显著高于标准药物治疗组的24.2%。该研究证实，在影像评估前提下，静脉溶栓时间窗拓宽到24小时内是安全有效的，为急性缺血性卒中患者提供了新的治疗方案。这项研究发表于医学期刊《新英格兰医学杂志》上，并获得“世界卒中史上重大突破性进展”“具有深远的全球意义”等评价。
脑梗死治疗时间窗扩展将让更多患者受益，可以让醒后卒中、无目击者卒中等不确定发病时间的患者，有更多治愈机会。具体来看，医生可利用影像学技术，如多模式CT（包括CT灌注成像）、多模式磁共振成像（包括弥散加权成像和灌注加权成像），来判断脑组织的梗死核心和缺血半暗带，更精准地判断患者是否适合溶栓治疗，而不仅仅依赖患者或家属描述的发病时间做判断。在溶栓药物选择方面，也可能根据不同的时间阶段和患者情况进行调整。另外，由于更多患者有机会在早期接受溶栓治疗，康复治疗的规划也可提前。溶栓后，只要患者病情允许，就可尽早开始康复评估和训练，包括肢体运动康复、语言康复、吞咽康复等多个方面。
