治冠心病“支架”“搭桥”如何选

    【byb.cn 】(来源:北京日报)我们经常在影视剧中看到这样的场景:剧中人物在遇到刺激或情绪激动的时候,表情痛苦,手捂着胸口,蹲在地上从口袋里找药,这往往是心绞痛的症状。心绞痛是冠心病的常见症状,常常由劳累或情绪激动诱发。

 

说到冠心病,很多人可能都听过心脏支架和外科搭桥这两种治疗手段。大家关心的是,这两种治疗手段有何不同?在患者面临选择的时候,究竟该怎么选呢?

 

1.医生常说的“三支病变”是什么

 

冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞,或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致血流受阻,心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠状动脉是心脏为自身提供血液的血管系统,它覆盖在心脏的表面,就像给心脏戴了一顶供血的帽子,因此被形象地称为“冠状动脉”。同时,它是主动脉发出的第一对分支血管,分左、右两支,行走于心脏表面。其中,左冠状动脉起始段较短,称为左主干,长度约为1厘米至3厘米不等,随后分为前降支和回旋支动脉(前降支再分支称为对角支,回旋支再分支称为钝缘支)。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。

 

冠心病可同时或分别累及单支或多支冠状血管。病变的狭窄程度、部位决定了患者的缺血症状和预后。右冠状动脉、前降支与回旋支均存在病变,就是临床上所称的“三支病变”。

 

如今,冠心病是威胁我国居民健康与生命的重大疾病,也是心脑血管病住院的主要病因,住院患者占到全部心脑血管病住院患者的1/3,已成为影响我国卫生资源需求和医疗保险费用增加的重要病种。2003年至2013年,我国进行了3次缺血性心脏病患病率的国家卫生服务调查,结果显示,2003年我国冠心病患病率为4.6‰,2008年为7.7‰,2013年为10.2‰,截止到2017年底,我国冠心病患者约有1100万,且每年以5.05%的速度在增长。

 

2.堵到什么程度会有明显症状

 

遗憾的是,冠心病的病因和发病机理,目前尚未完全阐明,可能是多种因素综合作用的结果。通过广泛的研究,研究者发现了一些致病的危险因素,如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力活动和肥胖等。从临床情况来看,冠心病在45岁以上的男性、55岁以上或绝经后的女性、血脂异常、吸烟、肥胖,以及存在家族史的群体中发病率较高。冠心病患者的主要症状为心绞痛,临床表现为胸前区憋闷疼痛,气短、大汗淋漓、面色苍白,必须停止活动。轻者能够在数分钟内自行缓解,严重者可能危及生命。有时心绞痛的症状可能并不典型,只表现为气急、晕厥、腹痛。

 

根据冠状动脉狭窄程度不同,患者的表现也不尽相同。当管腔狭窄小于50%时,心肌供血一般不受影响,不会引起明显的临床症状;当管腔狭窄在50%至75%时,静息时心肌供血不受影响,而在运动、心动过速或激动时,心脏耗氧量突然增加,就会暂时引起心肌供血不足,导致心绞痛;当冠状动脉内粥样斑块破裂、糜烂或出血,形成血栓堵塞血管时则可引发急性心肌梗死。

 

其实在正常情况下,冠状动脉有一定的储备能力。当它的狭窄程度小于50%时,血管可以通过自身的调节进行代偿,基本不会影响心脏的供血。但当重要冠状动脉(如左主干、前降支近端等)狭窄程度大于50%,或其它非重要血管狭窄大于75%时,单纯依靠冠状动脉自身的调节难以满足心肌供血的需求,这时就需要相应的治疗了。

 

3.治疗冠心病有三种手段

 

针对冠心病的治疗主要包括药物治疗、支架治疗和外科治疗等3种手段。哪种治疗能够取得较好的疗效,是患者最关心的问题。

 

一、药物治疗

一般而言,对于症状较轻、非重要部位冠状动脉狭窄小于90%时,通过药物治疗即可达到满意的效果。药物治疗的目的主要是缓解心肌缺血引起的症状,预防不良心血管事件的发生。常用药物包括β受体阻滞剂(如倍他乐克)、硝酸酯类药物(如硝酸甘油)、钙离子拮抗剂(如地尔硫卓、硝苯地平)、抗血小板药物(如阿司匹林、波立维)和降脂药物(如阿托伐他汀)等。

 

二、支架治疗

冠脉支架经历了从裸金属支架、药物洗脱支架到生物可降解支架的发展。支架植入术的原理是:把支架套在一根顶端有充气球囊的导管上,从手腕的桡动脉或大腿根部的股动脉血管处输送到动脉堵塞的部位,然后给球囊充气以打开支架,最后再把带有球囊的导管放气移出。固定在血管里的支架,可对血管形成支撑、疏通。目前,临床应用较广的是药物洗脱支架。而生物可降解支架作为新一代研发的支架,被誉为“冠脉介入治疗的第四次革命”,其基质骨架及药物载体涂层均由生物可吸收材料制成,在植入人体后,会经过血运重建、支架降解吸收和血管修复3个阶段,3年左右可被人体逐渐吸收。但现在大多数产品仍处于临床试验阶段,缺乏远期随访结果,还需要进一步的观察才能成熟运用到临床中。

 

三、外科手术

外科手术主要是指冠状动脉搭桥手术,其原理是使用患者自身的血管作为移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉,在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路,即“血管桥”,从而把主动脉血液通过“血管桥”引至冠状动脉狭窄远端处,恢复心肌供血。目前常用的移植材料主要包括乳内动脉、大隐静脉、桡动脉及胃网膜右动脉等,其中左侧乳内动脉和大隐静脉最为常用。乳内动脉远期通畅率较高,10年通畅率可达90%,大隐静脉的10年通畅率为50%至60%。

 

随着外科技术的不断进步,微创冠状动脉搭桥已广泛应用于临床,它能够减轻手术损伤,有利于术后恢复并降低医疗费用。微创冠状动脉搭桥主要包括小切口冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥联合支架植入的杂交手术,以及全机器人下进行冠状动脉搭桥术。大多数微创手术的切口为左胸小切口或左腋下小切口。

 

总的来说,传统冠状动脉搭桥手术发展较为成熟,而以减轻创伤为目的的微创搭桥是未来的发展方向。但微创搭桥对主刀医生及器械设备的要求更高,对病例也有一定的选择性,仅有部分患者适合采用微创或机器人搭桥手术。

 

4.“搭桥”还是“支架”由什么决定

 

很多患者曾经都在面临“搭桥”和“支架”的选择时犹豫过,不知道该怎么选。其实,无论支架植入还是搭桥手术,医生都称之为血运重建。也就是说心脏本身的血管已不能保证其有效的血流,不得不另辟新径,重新把狭窄或堵塞的血管打通,或是绕过堵塞部位重新建立新的血流。

 

相对于支架治疗而言,外科手术具有需要开胸、创伤大、恢复时间慢等缺点。部分患者比较抵触开胸手术,这也是他们选择支架治疗的原因。但是,究竟该如何在两种治疗方式中进行选择呢?在此我们提出一些总结建议。

 

对于急性心肌梗死、心绞痛药物治疗不佳且冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄,以及1-2处血管狭窄且放支架较为容易的情况,建议进行支架治疗。对于左主干病变、累及前降支近端的大多数双支和三支血管病变、左心功能不全的三支血管病变、合并有需要治疗的瓣膜病变或室壁瘤、合并有糖尿病的多支血管病变、慢性完全闭塞的部分单支和双支血管病变患者,均适合搭桥手术。

 

通俗来说,单支或两支简单的血管病变,以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死,应优先选择支架治疗。复杂的冠状动脉病变,需要三支或三支以上支架才能解决,又有合并需同期处理的心脏疾病的情况,则应优先考虑冠状动脉搭桥术。

 

冠状动脉搭桥手术可分为两种:心脏停跳下冠状动脉搭桥、心脏不停跳下冠状动脉搭桥。对于患者而言,无论是心脏停跳还是不停跳,治疗效果区别不大。但是对于年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者,采用心脏不停跳的搭桥手术能够降低术后并发症的发生。

 

总之,对于冠心病的治疗,无论是支架治疗还是搭桥手术均不可能彻底根治,各种治疗手段的目的都是为了缓解症状。因此,手术之后的药物治疗和生活习惯的改变,如控制血糖、控制血压、戒烟、控制体重、健康饮食、适当运动等仍然非常关键,这对于延缓疾病的发展和防止冠状动脉的再狭窄具有重要意义。(作者:北京安贞医院心外三科A区主任)

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