一针为何夺人命追查双黄连事件真相

　　多多药业和佳木斯药监局都表示在双黄连注射液的生产环节，目前为止还没发现过问题。不过，双黄连注射液引发不良反应的事件这几年却一直在接连发生。

　　早在2001年11月，国家药品不良反应监测中心就首次通报了双黄连注射剂引起的不良反应。通报发布后，由于注射双黄连注射液而引发患者不良反应，甚至死亡事件屡屡发生。今年2月7日，山东省邹城市一男子，因为感冒在卫生所注射青霉素和双黄连注射液，出现过敏反应后死亡。今年2月11日，青海省大通县3名患者使用双黄连注射液发生不良事件，死亡1例。2月16日，山东省食品药品监督管理局又通报，自2008年以来，山东省药品不良反应监测中心共接到56例双黄连注射液引发的不良反应病例报告。而且这些事件使用的注射液还涉及到其他厂家的产品。

　　听说这么多案例，我们每个人都会追问，明明是药品怎么会变身成杀手？双黄连到底怎么啦？一位药监人员为我们揭开了谜题的另一面。

　　记者：“在你看来这是一个偶然事件吗？”

　　湖南会同县药监局主任科员朱宝利：“这不是一个偶然事件，这是一个脓包，它总要捅破的。”

　　朱宝利，湖南会同县药监局主任科员，常年负责药品不良反映监测工作，4年前一个偶然的机会，他开始关注双黄连注射液引起的不良反应。

　　朱宝利：“原来我一个同学，他原来在市里医药研究所，他连续碰到了几次就是双黄连引起的严重过敏反应，他就跟我讲，我在怀化开会，跟我讲，讲双黄连很危险，效果很好，但用起来很危险，我就想双黄连那么危险，那么危险还老在用，特别在我们基层用量比较大，那个时候我就收集有关资料的。”

　　朱宝利把会同县从2005年到2008年，因注射双黄连产生不良反应的病例集中进行了调查，结果让他非常震惊。

　　朱宝利：“128起，4年以内，在县一级的医院我们发生的不良反应发生率这是有十几起，一级严重的有两起，然后在乡镇这一级，乡镇这一级别大概有40多起，40多起严重的大概有十几起，好，在卫生室这一带和个体诊所这一带大约有60多起，70来起，三分之一是严重的休克的，有四起疑似使用了黄双黄连的死亡事件。”

　　朱宝利发现，这128位病人，在注射双黄连注射液后，都有过相似的反应。

　　朱宝利：“最典型的就是我们讲的血压降低了，用了双黄连以后浑身在发抖，不及时采取抗过敏措施，他马上就休克了，有的人就是什么，就是发烧，原来我们过敏反应，在我们教科书上都没有提到发烧是过敏反应这一种，但那我经常看到有人发烧，突然发起高烧来了，高烧不用抗过敏药，他就会转为严重的过敏反应。”

　　记者：“能有多块，一旦注射？”

　　朱宝利：“有的只有5分钟，快的就是2、3分钟，慢的只有7、8分钟。”

　　记者：“致人死亡速度的会有多快？”

　　朱宝利：“致人死亡它只要发生了严重，就是严重休克的话，只有几分钟就会死亡。”

　　病人的严重不良反应到底因何而起呢？在查阅了大量资料以后，朱宝利作出了判断。

　　朱宝利：“主要一个药物他也就是金银花，它的主要成分也就是氯盐酸，它是氯盐酸又是个过敏源。”

　　记者：“你基本上做出一个判断？什么判断？”

　　朱宝利：“双黄连可能是一个有缺陷的产品，很可能就是说经常我们发现的过敏反应就是它的药品本身它的过敏源所导致的，过敏性休克引起的死亡事件。”

　　朱宝利发现，多次双黄连注射液引发的死亡事件，并非是药物本身有质量问题，而是患者对药品产生了严重的过敏反应。

　　朱宝利：“中药它一直是我们国家的是一个国粹，而且在临床上又证实了它有一定的疗效，很遗憾的就是它不良反应太多了一点，最好更进一步提高工艺，使中药注射剂的纯度高一点。”

　　记者：“为什么双黄连作为口服液的时候，不会引起这种不良反应，但是注射到体内，就会出现这种严重的不良反应呢？”

　　朱宝利：“过敏源因为人体的胃肠，它有一个屏障，有些过敏源不被吸收，被排出来，如果你静脉注射的时候，过敏原直接打入到血管内，这就非常危险了。”

　　随着调查的深入，朱宝利发现双黄连注射液存在的安全隐患。

　　但是我们能不能减少不良反应发生的概率呢？朱宝利多方调研之后，开始意识到双黄连注射液存在的问题不简单，于是，他开始给温家宝总理写信，给卫生部写信，他的信引起了药品检测部门的重视，今年5月18日，他收到了国家药监局的回信，随后国家药监局药品不良反应中心发布紧急信息通报，要求医疗单位警惕双黄连注射剂的严重不良反应。

　　朱宝利：“重点就提到了双黄连，第一个就是讲非必须情况下，原则上不用双黄连禁滴，再一个就是讲建议尽量口服或者剂注，第三个就是用前要详细了解病人的过敏史，第四点就是讲，医疗机构急救设备不完善的情况下，尽量，它是建议慎重，主要就提了这四点。”

　　朱宝利发现，如果严格按照国家药监局的四点要求去做的话，在临床上发生过敏反应不良的状况就会大幅减少。但是他发现这四条措施实施起来难度很大。

　　朱宝利：“国家局发的通报，它只是建议慎重，我们讲只是判了个死缓，就是讲你的警惕性比较高的话，你尽量就不用了，可能有些人他胆子比较大还在用，第二个就是讲他讲的要询问药品的过敏史，病人的过敏史，这点有的时候很难做到，因为在我们正常的人群中，就是讲对很多物质过敏的比例特别高，特别我看到有关资料上他报道，就对食品的过敏率大概有30%到50%，所以有的人他自己都不知道自己是个过敏体质，中药它不是某一个单一成分，它是一个混合物，有的里面含有几十种，十几种，几十种的化学成分，所以化学成分，成分多了它就引起过敏。”

　　把药品不良反应反馈给上级主管部门的同时，朱宝利多次联系生产厂家，希望对双黄连引起的不良反应，厂家能给予足够的重视。

　　朱宝利：“在我们县里发生一起疑似用过双黄连以后死亡，我直接给黑龙江的多多药厂打过电话，他开始答应过来，但他要求我们不要把这个不良反应上报，以免影响他厂里的销售，我讲但是双黄连的氯盐酸是一种过敏物质你要注意，他怎么讲，这个我们清楚，讲今年的，哈尔滨专门讨论过这个问题，再一个双黄连死亡的事件又不是我们一个厂里有，其他厂里也有，正好国家局发了那个通报他就不肯过来，讲都是你捅出去的，我还过来干什么。”